《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》政策解讀

隨州日報(bào)

　　為了進(jìn)一步規(guī)范我市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，依法保障參保人員享受社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]30號）、《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（鄂政發(fā)[2017]9號）精神，市人民政府重新制定了《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》。市醫(yī)療保障局現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
) Q% e, n! i* F' _) U　　近日，2019年版《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（隨政發(fā)[2019]10號）正式頒布，新版《實(shí)施細(xì)則》自2019年9月23日起正式實(shí)施。
* }) G8 P/ u/ k3 |" q4 p: g　　一、關(guān)于參保對象
　　本市行政區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員外的所有城鄉(xiāng)居民（包括在校大學(xué)生、普通中小學(xué)校學(xué)生、中職學(xué)校學(xué)生、特殊教育學(xué)校學(xué)生和學(xué)齡前兒童）。
　　二、關(guān)于繳費(fèi)時(shí)限
　　城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)實(shí)行一個(gè)保險(xiǎn)年度一次性繳納。每年9月1日至12月31日為下年度登記、繳費(fèi)時(shí)間。外出務(wù)工或返鄉(xiāng)居民續(xù)保繳費(fèi)時(shí)間可延長至次年2月底。
0 f$ d$ d3 {- d; p- V　　新生兒父母任意一方參加省內(nèi)醫(yī)保并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒可在其父母任意一方參保地或新生兒戶口所在地辦理參保登記手續(xù)，免繳當(dāng)年的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒父母不在省內(nèi)參保的，新生兒在戶口所在地以本人身份交足當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)部分的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
　　大學(xué)畢業(yè)生、刑滿釋放人員或其他特殊情況可中途參保，交足當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)部分的，自繳費(fèi)3個(gè)月后即可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
　　三、關(guān)于保費(fèi)退費(fèi)
. q  I" T6 C1 E7 l$ d　　已參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民待遇享受期前，如發(fā)生參加職工醫(yī)保、參軍、出國定居、死亡、操作誤繳及重復(fù)繳費(fèi)情形，繳費(fèi)人可直接向稅務(wù)部門申請辦理退費(fèi)，由醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)復(fù)核。除上述以外情況，不得要求退返已繳納的保費(fèi)。
/ b7 g; Z* v2 _9 ~- t　　四、關(guān)于待遇保障
　　參保居民醫(yī)保待遇主要包括門診待遇、住院待遇、生育待遇、大病保險(xiǎn)待遇。
  n9 r, I# \/ E* ?; i. S0 S! K: O$ m　?。ㄒ唬╅T診待遇
% W1 }* o5 V5 ?' w" G　　1.門診統(tǒng)籌
　　門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)。參保居民可在參保地鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及所屬的衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就醫(yī)。在校學(xué)生可選擇在該校條件具備的附屬醫(yī)院或衛(wèi)生所（室）就醫(yī)。醫(yī)療保障部門通過與承擔(dān)門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議確定管理和結(jié)算辦法。
　　參保居民門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，其符合政策（甲類藥品、國家基本藥品和基本診療項(xiàng)目）規(guī)定的門診費(fèi)用報(bào)銷比例為50%。參保居民門診統(tǒng)籌基金每日支付限額為：衛(wèi)生室（所、站）每人每天15元，衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心、附屬醫(yī)院）每人每天20元，未達(dá)到日限額的按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，超過部分由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付200元封頂，超封頂線后的醫(yī)療費(fèi)用全部由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。
　　參保居民因急、危、重癥在門診搶救后住院治療的，其門診搶救費(fèi)用納入住院費(fèi)一并報(bào)銷。門診搶救后死亡的，其門診搶救費(fèi)用按住院相關(guān)待遇進(jìn)行報(bào)銷。
　　2.特殊慢性病門診
　　特殊慢性病病種。包括高血壓?。ò樾摹⒛X、腎等重要器官損害）、冠心病、器質(zhì)性心臟?。ò槎刃乃ィ⒃偕系K性貧血、腦血管意外后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含強(qiáng)直性脊柱炎）、肝硬化失代償期、慢性阻塞性肺?。ê涡牟。盒阅[瘤、癲癇病、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無力、精神分裂癥、慢性重癥肝炎抗病毒治療等。
; O" A  j6 R$ I1 ?2 H9 y+ N　　特殊慢性病申請程序。參保居民符合特殊慢性病病種的患者申報(bào)需提交二級及以上醫(yī)院出院記錄、醫(yī)學(xué)診斷證明等相關(guān)資料，交所屬轄區(qū)鎮(zhèn)（辦事處）醫(yī)保服務(wù)中心，由各鎮(zhèn)（辦事處）醫(yī)保服務(wù)中心每季度末集中上報(bào)至上級醫(yī)療保障部門，每年由醫(yī)療保障部門組織專家評審。特殊慢性病患者的門診費(fèi)用報(bào)銷自鑒定批準(zhǔn)后次月生效。
　　醫(yī)療待遇。參保居民特殊慢性病患者符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用每年起付線200元，起付線以上部分，每月200元以內(nèi)報(bào)銷 60%，年報(bào)銷 1200元封頂。
0 h. P, l, a6 v/ w" F% u2 a　　參保居民患有兩種以上慢性病的，每月增加30元，年報(bào)銷1400元封頂。
6 T7 y: `) ~2 V7 w4 \4 f　　3.重大疾病門診
4 B$ Q, I: V  F+ T3 z　　（1）重大疾病病種。包括慢性腎功能衰竭透析治療（含促紅素和低分子肝素）、器官和組織移植后抗排異藥物治療（含肝腎功能和藥物血濃度檢查費(fèi)）、惡性腫瘤（包括白血病）放化療（不含輔助治療藥物）、血友病及地中海貧血治療（含使用凝血因子或輸血費(fèi)用等）、重型精神病藥物治療、耐藥性肺結(jié)核藥物治療。
　?。?）重大疾病門診實(shí)行備案管理。參保居民持二級及以上醫(yī)院出院記錄、診斷證明到參保地醫(yī)療保障部門申報(bào)審核備案。
/ K; I/ e$ A. C  k7 f# q　?。?）醫(yī)療待遇。參保居民重大疾病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷 70%（其中腎功能不全患者符合規(guī)定的透析報(bào)銷 80%），當(dāng)年政策內(nèi)累計(jì)費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并計(jì)算。符合大病保險(xiǎn)政策的，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。
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* C. w3 v8 t: n) |* _# c　　1.起付線。參保居民住院實(shí)行起付線制度。
　　鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）起付線為200元；二級及以下定點(diǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）起付線為500元；三級定點(diǎn)醫(yī)院起付線為900元；轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為1500元；轉(zhuǎn)省內(nèi)部級定點(diǎn)醫(yī)院和其他醫(yī)院起付線為 2000元。
　　自然年度內(nèi)多次住院的,每增加一次起付線下降100，兒童住院起付線為上述各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的一半，但最低不少于200元。
5 C. d* c8 H- t$ ^' y7 ?　　2.報(bào)銷比例。參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在政策規(guī)定范圍內(nèi)按比例報(bào)銷。
　　甲類費(fèi)用報(bào)銷比例。在鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院費(fèi)用按90%的比例報(bào)銷；在二級及以下定點(diǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院費(fèi)用按80%的比例報(bào)銷；在三級定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用按70%的比例報(bào)銷；按規(guī)定程序轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用按55%的比例報(bào)銷；按規(guī)定程序轉(zhuǎn)其他醫(yī)院住院費(fèi)用按45%的比例報(bào)銷。
　　乙類費(fèi)用在上述報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上下降10%，其中進(jìn)口材料費(fèi)用、血液及血液制品費(fèi)用在上述報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上下降20%。
# h- a# B  C( N4 D4 Q0 \# ~　　市域內(nèi)縣域外按分級診療制度未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的住院政策內(nèi)費(fèi)用先行自付10%，未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的市外住院政策內(nèi)費(fèi)用先行自付30%，再按上述比例報(bào)銷。先行自付費(fèi)用不計(jì)入大病保險(xiǎn)基數(shù)。
- W$ C+ |# d0 Z# p; B: \　　參保居民外出務(wù)工、創(chuàng)業(yè)、隨遷父母（子女）已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的和異地急診按規(guī)定申報(bào)備案的，按照轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。除上述以外的其他情況在異地就醫(yī)及未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按非正常轉(zhuǎn)診報(bào)銷政策執(zhí)行。
　　參保城鄉(xiāng)居民住院時(shí)發(fā)生的中醫(yī)適宜技術(shù)、中藥飲片費(fèi)用按規(guī)定納入基金支付范圍，報(bào)銷比例在原報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上提高7個(gè)百分點(diǎn)，最高不超過90%。
# L- c, ]3 i  ~9 T. E　　3.封頂線。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行封頂線制度，其住院和重大疾病門診每年統(tǒng)籌基金最高支付限額12萬元。
. y( x# b8 D0 o8 K# j　　4.意外傷害可探索醫(yī)保服務(wù)第三方參與監(jiān)管。
　　5.特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、喪失勞動能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女住院不設(shè)起付線。
9 J7 o, r2 z9 Y　　（三）生育保險(xiǎn)待遇
　　符合政策的參保居民住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)助；符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。
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: k/ Z8 e0 ^- A5 ^- K- V　　1.大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元。
　　2.大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例。符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)金額，在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上3萬元（含）以下部分報(bào)銷60%（較過去提高了5個(gè)百分點(diǎn)）；3萬元以上10元（含）以下部分報(bào)銷 65%；10萬元以上部分報(bào)銷 75%。
( e2 R9 p5 o# q" T( Q. q0 u! b- K　　3.大病保險(xiǎn)最高支付限額。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為30萬元。
% m% s7 p* O  T" J9 m　　五、關(guān)于就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算
　　1.就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持本人的“社會保障卡”等身份證明；因病住院應(yīng)主動出示本人的“社會保障卡”；住院期間應(yīng)遵守醫(yī)院制度，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，不得點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名開藥。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用通過“社會保障卡”即時(shí)結(jié)算支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)保基金支付的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障部門結(jié)算。
* _( d' k. C! A2 F* j　　2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對參保居民患者因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療安全。
　　六、關(guān)于支付方式改革
7 b+ @' i$ N3 z! j　　采取在“總額預(yù)算、過程監(jiān)督、合理超額分擔(dān)、結(jié)余留用”的前提下，實(shí)行單病種結(jié)算、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)等方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂結(jié)算協(xié)議。
0 i$ {9 U4 K; F4 O, y　　七、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理
/ N! i8 v' g6 P: e3 F" c+ s8 x　　加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為管理，健全監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)療保障部門對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查工作。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員“黑名單”制度，對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，通過約談、警示、通報(bào)批評、責(zé)令限期整改以及暫?；蚪獬齾f(xié)議等方式進(jìn)行處理。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮黨組織的領(lǐng)導(dǎo)作用，嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”，要加強(qiáng)對黨員干部和醫(yī)務(wù)人員遵守黨紀(jì)國法情況的監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處醫(yī)保領(lǐng)域不正之風(fēng)和腐敗問題。
. g" }! z8 O" o. x1 p　　八、關(guān)于法律責(zé)任
　　任何組織或個(gè)人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由醫(yī)療保障部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》規(guī)定進(jìn)行處理；醫(yī)療保障部門及其工作人員違反《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》的，依法給予處理；給用人單位或者個(gè)人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。對涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；有違法所得的，沒收違法所得，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處理。